Informationen zur Pflegeversicherung
Inhalt
Was leistet die Pflegeversicherung für welchen Personenkreis?
Leistungen der Pflegeversicherung
Geldmittel zur teilweisen Finanzierung der Kosten, die durch die Pflegebedürftigkeit verursacht werden
Geldleistungen
Geldleistungen werden gezahlt, wenn der oder die Pflegebedürftige die Pflege durch Privatpersonen (Angehörige, Nachbarn) erbringen lässt..
Sachleistungen
Pflegeleistungen (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) eines anerkannten Pflegedienstes werden Sachleistungen genannt.
Kombinationsleistungen
Pflegen Privatpersonen und Pflegedienst gemeinsam werden Geld-/ und Sachleistungen kombiniert gezahlt.
Teilstationäre Pflege
Tagespflege oder Nachtpflege
Vollstationäre Pflege
Alten-/ und Pflegeheim
Hilfsmittel
Zur Erleichterung der Pflege für die Pflegepersonen (leihweise) und zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (saugende Krankenunterlagen, Schutzhandschuhe, Desinfektionsmittel, bis zu DM 60,- monatlich)
Anteilige Kostenübernahme zur Anpassung des Wohnumfeldes
Umbaumaßnahmen um die Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern
Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson
Bei Verhinderung der Pflegepersonen wegen Urlaub oder Krankheit
Kurzzeitpflege
Bei Verhinderung der Pflegeperson wegen Urlaub bis zu € 1432,00 im Jahr
Pflegekurse
Für pflegende Angehörige
Pflegesicherstellungseinsätze
Zur Beratung und Überprüfung der Sicherstellung der Pflege, wenn nur Geldleistungen beansprucht werden
Soziale Absicherung der Pflegepersonen
Rentenversicherung, Unfallversicherung, Wiedereingliederungshilfe auf dem Arbeitsmarkt Rentenversicherung, Unfallversicherung, Wiedereingliederungshilfe auf dem Arbeitsmarkt
Leistungsbeträge
| Geldleistungen | Sachleistungen | |
| Pflegestufe 1 | 215,- | 420,- |
| Pflegestufe 2 | 420,- | 980,- |
| Pflegestufe 3 | 675,- | 1470,- |
| Pflegestufe 3a | 1750,- |
Bei Kombination von Geld und Sachleistungen wird das Pflegegeld prozentual gekürzt.
Werden zum Beispiel bei Pflegestufe 2 für € 196,- Sachleistungen erbracht (20%) verbleiben für die Pflegepersonen € 336,- (80%) Pflegegeld
Was verbessert sich für demenziell Erkrankte und behinderte Menschen?
Für Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz hatte der Gesetzgeber bereits zum 1. Januar 2002 Verbesserungen bei der häuslichen Versorgung eingeführt. Solche Pflegebedürftige können seitdem zusätzlich für Betreuungsleistungen bis zu
460 € pro Jahr von der Pflegekasse erhalten. Dieser zusätzliche Leistungsbetrag wird mit der jetzigen Pflegereform ausgebaut.
Ab 1. Juli 2008 werden je nach Betreuungsbedarf ein Grundbetrag und ein erhöhter Betrag eingeführt. Der Betreuungsbetrag steigt von bisher 460 € jährlich auf bis zu 100 € monatlich (Grundbetrag) bzw. 200 € monatlich (erhöhter Betrag), also auf 1.200 € bzw. 2.400 € jährlich. Personen mit einem vergleichsweise geringerem allgemeinem Betreuungsaufwand erhalten den Grundbetrag. Personen mit einem im Verhältnis dazu höheren allgemeinem Betreuungsbedarf bekommen den erhöhten Betra
- Technische Hilfsmittel wie Pflegebett, Nachtstuhl, Badewannenlifter u.s.w werden kostenlos leihweise von den Pflegekassen zur Verfügung gestellt, für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel stehen monatlich € 30,68 zur Verfügung.
- Zur Anpassung des Wohnumfeldes werden einmalig bis zu € 2557,00 je Maßnahme als Zuschuss gewährt.
- Bei Verhinderung der Pflegeperson können im Jahr bis zu € 1470,00 in Anspruch genommen werden.
- Pflegekurse für pflegende Privatpersonen und Pflegesicherstellungseinsätze werden durch die Pflegekasse bezahlt
- Leistungen zur sozialen Absicherung der Pflegeperson werden je nach zeitlichen Umfang des Pflegeaufwandes bezahlt.
Wie wird eine Pflegestufe ermittelt?
Die Pflegekassen beauftragen den medizinischen Dienst der Krankenkasse mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. In der Regel macht dieser einen Hausbesuch beim Pflegebedürftigen und untersucht ihn. Neben einer körperlichen Untersuchung und Sichtung eventueller ärztlicher und pflegerischer Befunde wird sehr genau nach dem individuellen Hilfebedarf gefragt.
Die Pflegestufe ist abhängig von der Zeit, die durchschnittlich täglich für die Pflege aufgewendet werden muss. Hierbei zählen aber nur die gesetzlich definierten Verrichtungen, soziale Betreuung, Aufsicht und Pflegebereitschaft können bei der Ermittlung der Pflegestufe nicht berücksichtigt werden.
Im Vordergrund steht der Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Mobilität und Ernährung)
Die hauswirtschaftliche Versorgung wie Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wäsche waschen und Beheizen der Wohnung wird nachrangig bewertet, eine Pflegestufe scheitert in der Regel nicht am hauswirtschaftlichen Hilfebedarf.
Behandlungspflege wie das Geben der Medikamente, Injektionen, Verbandwechsel, können ebenfalls nicht bei der Pflegestufenermittlung anerkannt werden.
Für die Pflegestufe 3 muss unabhängig vom zeitlichen Umfang der Pflege zusätzlich auch ein regelmäßiger nächtlicher Hilfebedarf (jede Nacht) bestehen.
Stufen der Pflegebedürftigkeit ( SGB XI, § 15)
Pflegestufe 1, erheblich Pflegebedürftige
- Regelmäßiger Hilfebedarf bei der Grundpflege mindestens einmal täglich
- Täglicher Hilfebedarf mindestens 90 Minuten, Grundpflegebedarf überwiegt
Pflegestufe 2, Schwerpflegebedürftig
- Regelmäßiger Hilfebedarf bei der Grundpflege mehrmals, mindestens 3xtäglich
- Täglicher Hilfebedarf mindestens 180 Minuten, hiervon mindestens 120 Minuten —- Hilfe bei der Grundpflege
Pflegestufe 3, Schwerstpflegebedürftig
- Regelmäßiger Hilfebedarf bei der Grundpflege täglich rund um die Uhr
- Täglicher Hilfebedarf mindestens 300 Minuten, hiervon mindestens 240 Minuten —–Hilfe bei der Grundpflege, mindestens einmal jede Nacht
Pflegestufe 3a, Schwerstpflegebedürftig, Härtefall
- Mindestens 7 Stunden Hilfebedarf, hiervon mindestens zwei Stunden jede Nacht –oder nächtlicher Hilfebedarf erfordert immer 2 Pflegepersone
Die Zeitkorridore
Zur Ermittlung der Pflegezeit richtet sich der Gutachter an die vorgegebenen Anhaltswerte wenn:
- es sich um ein vollständige Übernahme der Tätigkeit handelt
- es keine pflegeerschwerenden oder pflegeerleichternden Faktoren gibt
- In allen anderen Fällen ist der tatsächliche Pflegeaufwand zu berechnen und zu begründen.
Bei einer teilweisen Übernahme (TÜ), Unterstützung (U) und/oder bei pflegeerleichternden Faktoren muss der Pflegebedarf unterhalb des Zeitkorridors liegen, bei vollständiger Übernahme (VÜ) kann der Pflegebedarf nur überhab der Zeitkorridore liegen, wenn es durch erschwerende Faktoren begründet wird, unterhalb des Zeitrichtwertes bei VÜ muss mit pflegeerleichternden Faktoren begründet werden.. Beaufsichtigung (B) und Anleitung (A) sind individuell zu berechnen. Im Rahmen der aktivierenden Pflege kann U, A, und B oberhalb der Richtwerte liegen, dieses muss auch im Einzelfall begründet werden.
Für die Verrichtungen Gehen, Treppensteigen und Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung soll sich der Gutachter vom tatsächlichen Zeitumfang überzeugen. Dieser Hilfebedarf kann aber nur berücksichtigt werden, wenn er pflegebegründend notwendig ist. Z.B. Gehen zur Toilette kann anerkannt werden, Spaziergänge nicht. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung ist nur zu berücksichtigen, wenn mindestens einmal in der Woche, voraussichtlich länger als 6 Monate, Therapeuten-/ oder Arztbesuche anfallen. Der Weg z.B. zur Arbeitsstätte oder Tagespflegeeinrichtung kann nicht berücksichtigt werden
Die Häufigkeit der Verrichtungen sind abhängig von den persönlichen Bedürfnissen und / oder Erfordernissen des Pflegebedürftigen.
die Zeitkorridore im Einzelnen:
Körperpflege
Ganzkörperwäsche 20-25 Min
Teilwäsche Oberkörper 8-10 Min
Teilwäsche Unterkörper 12-15 Min
Teilwäsche Hände/Gesicht 1-2 Min
Duschen 15-20 Min
Baden 20-25 Min
Zahnpflege 5 Min
Kämmen 1-3 Min
Rasieren 5-10 Min
Darm-/ und Blasenentleerung
Wasserlassen 2-3 Min
Stuhlgang 3-6 Min
Richten der Bekleidung 2 Min
Wechseln von Windeln nach Wasserlassen 4-6 Min
Wechseln von Windeln nach Stuhlgang 7-10 Min
Wechseln kleiner Vorlagen 1-2 Min
Wechseln/Entleeren des Urinbeutels 2-3 Min
Wechseln/Entleeren des Stomabeutels 3-4 Min
Ernährung
Mundgerechte Zubereitung der Nahrung 2-3 Min
Aufnahme der Nahrung 15-20 Min
Mobilität
einfache Hilfe zum Aufstehen/zu Bett Gehen 1-2 Min
Umlagern 2-3 Min
An-/ und Auskleiden
Ankleiden Gesamt (GK) 8-10 Min
Ankleiden Ober/Unterkörper (TK) 5-6 Min
Entkleiden Gesamt (GE) 4-6 Min
Entkleiden Ober/Unterkörper (TE) 2-3 Min
Gehen individuell
Stehen (Transfer) 1 Min
Treppensteigen individuell
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung individuell
Erläuterung zur Körperpflege: Haare Waschen und Finger/ Fußnagelschneiden sind gem. der Begutachtungsrichtlinien keine gewöhnlich wiederkehrenden Verrichtungen im Sinne des SGB XI (obwohl das Bundessozialgericht ganz eindeutig die Haarpflege der Grundpflege zugeordnet hat). Erschwerende Faktoren ist zum Beispiel ein Körpergewicht über 80 Kg, Bewegungsunfähigkeit, Abwehrverhalten bei der Versorgung. Erleichternd ist zum Beispiel ein Gewicht unter 40 Kg. Bei den Ausscheidungen wird auch der Hilfebedarf zum Nachtsstuhl und Urinflaschenentsorgen, Ausscheidungen z.B. auf den Fußboden wegputzen usw. berücksichtigt..
Erläuterung zur Ernährung: Maximal werden 3 Hauptmahlzeiten pro Tag anerkannt. Mundgerechte Zubereitung ist das Kleinschneiden oder Passieren der Nahrung und Getränk bereitstellen. Kochen und Tisch decken ist der hauswirtschaftlichen Versorgung zugeordnet. Erschwerende Faktoren sind zum Beispiel Schluck-/ und Kaustörungen. Der Hilfebedarf zum Wechseln der Oberbekleidung nach „kleckern“ kann hier zusätzlich gewürdigt werden.
Erläuterung zur Mobilität: Pflegeerleichternd ist, wenn z.B. beim Be-/ und Entkleiden nur noch ein Nachthemd getragen wird. Lagerungen zur Dekubitusprophylaxe und nach Bobath sind zeitaufwändiger und damit pflegeerschwerend. Körpergewicht über 80 Kg ist erschwerend, unter 40 Kg ist erleichternd. Gehen, Stehen, Treppensteigen ist nur in Verbindung mit anderen Pflegeverrichtungen anerkennungswürdig, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung kann nur bei z.B. Arztbesuchen oder Therapeutenbesuchen anerkannt werden, wenn diese für mindestens 6 Monate notwendig sind und mindestens einmal wöchentlich anfallen. Wenn der Einsatz einer weiteren Pflegeperson unvermeidbar ist, muss der Pflegeaufwand höher berechnet werden.
Wie werden Leistungen beantragt?
Wer pflegebedürftig ist erhält Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Antrag.. Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden, Leistungsbeginn ist normalerweise frühestens ab Antrageingang bei der Pflegeversicherung. (normaler Weise gleicher Name und Anschrift wie die Krankenkasse).
Jede Pflegekasse hat ein eigenes Antragsformular, in der Regel akzeptieren die Versicherungen auch formlose Anträge.
Neben den Versichertendaten werden noch folgende Angaben abgefragt:
Antragsarten
Ein Antrag auf stationäre Pflege wird bei einer Unterbringung im Alten-/ oder Pflegeheim gestellt.
Bei einem Antrag auf Geldleistungen wird beantragt, Geld für privat beschafften Pflegepersonen (z.B. Familienangehörigen) zu erhalten (Je nach Pflegestufe €205,00, €410,00 oder €665,00).
Bei einem Antrag auf Sachleistungen wird die (anteilige) Kostenübernahme für einen Leistungserbringer (z.B. ambulanter Pflegedienst) gewählt (je nach Pflegestufe €384,00, € €921,00 oder € 1432,00, bei Härtefällen auch bis € 1918,00)
Kombinationsleistungen werden beantragt, wenn sowohl private Pflegepersonen einen Teil der Pflege übernehmen und ein ein Pflegedienst den anderen Teil des Hilfebedarfs abdecken. Die Geldleistungen werden dann anteilig bezahlt. Z.B. wenn der Pflegedienst nur 60% der zur Verfügung stehenden Mittel für Sachleistungen braucht, können von der Pflegekasse noch 40% der Geldleistungen an den Pflegebedürftigen ausgezahlt werden.
Ein Höherstufungsantrag wird bei Verschlimmerung einer bereits festgestellten Pflegestufe gestellt
Die Pflegekasse muss darüber hinaus auch wissen, wer die Pflege durchführt, ob ein Anspruch auf Beihilfe besteht und ob noch weitere Kostenträger Pflegeleistungen bezahlen.
Der Hausarzt muss zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit von seiner Schweigepflicht befreit werden.
Hilfe bei Problemen mit der Pflegeeinstufung
Was kann bei Ablehnung der Pflegeversicherung unternommen werden?
Bei einem ablehnenden Bescheid von der Pflegeversicherung kann hiergegen Widerspruch eingelegt werden. Ist eine Widerspruchsfrist auf dem Bescheid angegeben, so ist diese zu beachten (in der Regel 4 Wochen); ist keine Frist angegeben kann innerhalb eines Jahres widersprochen werden.
Um den Widerspruch zu begründen kann es Hilfreich sein, das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse anzufordern und hiernach der Pflegekasse mitzuteilen, welche Aussagen im Gutachten unzutreffend sind.
Der medizinische Dienst wird dann nochmals befragt, oft kommt es zu einer erneuten Begutachtung.
Sollte dem Widerspruch nicht abgeholfen werden, ist noch Klage vor dem Sozialgericht möglich.
Behandlungspflege Kostenübernahme durch Krankenkasse
Krankenversicherung im Bereich der Behandlungspflege übernimmt die Krankenversicherung die Kosten für einen Pflegedienst, wenn die Behandlung:
- medizinisch notwendig ist,
- der Arzt es verordnet,
- die Pflege von keiner im gleichen Haushalt lebenden Person übernommen werden kann.
Unter den Bereich Behandlungspflege fällt zum Beispiel:
Spritzen, Verbände, Medikamentengaben, medizinische Einreibungen, Blutzucker-/ und Blutdruckmessung bei medikamentöser Neueinstellung, Kompressionsstrümpfe An-/ und Ausziehen, Katheterwechsel und Spülungen u.s.w.
Die Kosten werden von der Krankenkasse nur dann übernommen, wenn sie die Behandlungspflege genehmigt hat.
Wenn im Haushalt lebende Personen die Behandlungspflege durchführen, wird es nicht vergütet, es wird auch nicht die Zeit bei der Berechnung der Pflegeversicherung anerkannt.
Zur Vermeidung, Aufschiebung oder Verkürzung von Krankenhausbehandlung kann die Krankenkasse auch für kurze Zeit Grundpflege (Hilfe beim Waschen, An-/ und Auskleiden…) und hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Pflegedienst finanzieren. Dieses ist aber in der Regel nur für längstens 4 Wochen möglich und wenn keine Leistungen der Pflegeversicherung bezogen werden.
Genehmigungsverfahren für Behandlungspflege
- Zunächst verordnet der behandelnde Arzt die Behandlungspflege im häuslichen Bereich auf einem dafür vorgesehenen Formular.
- Auf diesem Formular macht er Angaben zur Diagnose, die eine Behandlung durch einen Pflegedienst notwendig macht sowie Art und notwendiger Zeitraum der Behandlungspflege. Es ist auch möglich, Anleitung von Angehörigen zu verordnen, damit diese die Behandlungspflege übernehmen können.
- Der Patient gibt auf der Rückseite des Formulars an, ob er die Behandlungspflege selbständig durchführen kann oder nicht, bzw. ob im gleichen Haushalt Angehörige leben, die die Behandlung durchführen könnten.
- Der Pflegedienst gibt an, wie oft er die Behandlungspflege durchführt.
- Bei der Krankenkasse wird geprüft, ob die Kosten übernommen werden. Hierzu kann sich die Krankenkasse auch vom medizinischen Dienst der Krankenkassen beraten lassen.